Datenerfassung Energiepass-Online

Energieberatung-Online

• Energieeinsparungen und die konsequente Nutzung erneuerbarer Energien sind wichtige Schritte zur nachhaltigen Entwicklung einer klimaschonenden Energieversorgung der Zukunft. Wir möchten Ihnen bei der Umsetzung ihrer Energiesparziele mit einer kompetenten und unabhängigen Beratung behilflich sein.
• Interessieren Sie sich für einen verbrauchsabhängigen Energiepass, dann füllen Sie bitte das unten stehende Formular komplett aus und senden es uns zu.
• Wir benötigen folgende Daten: Anschrift: Gebäude, Eigentümer, Verwalter, Anzahl Wohneinheiten, Wohnfläche in m², Leerstand von Wohnungen in m², Energieart, Öl, Gas, Holz, Kohle oder Strom, Verbräche der letzten drei Jahre.

Geben Sie bitte auch Ihre Postanschift ein.
Sollten die

• Postanschrift
• Gebäudeanschrift und
• Eigentümeranschrift

nicht identisch sein, so tragen Sie bitte die entsprechenden Daten ein.

1. Postanschrift

Anrede:	Herrn Frau Firma Eigentümergemeinschaft Hausverwaltung Hausgemeinschaft Erbengemeinschaft
Vorname/Name:	*
Straße/Hausnummer:	*
PLZ / Ort:	*
E-Mail-Adresse:	*

2. Gebäudeanschrift (falls abweichend)

Straße/Hausnummer:
PLZ/Ort:

3. Eigentümeranschrift (falls abweichend)

Anrede:	Herrn Frau Firma Eigentümergemeinschaft Hausverwaltung Hausgemeinschaft Erbengemeinschaft
Vorname/Name:
Zusatz:
Straße/Hausnummer:
PLZ/Ort:
Telefon:	-

4. Gebäudedaten

Bitte geben Sie hier die Gebäudedaten des betreffenden Geäudes ein, für welches der "verbrauchsabhängige Energiepass" ausgestellt werden soll.

Datenerhebung durch:	Eigentümer Aussteller
Gebäudeart:	Wohngebäude Nichtwohngebäude
Anlass der Ausstellung:	Neubau Modernisierung Vermietung Verkauf Sonstige (Freiwillig)
Gebäudetyp:	Einfamilienhaus (freistehend) Einfamilienhaus (Reihenhaus) Mehrfamilienhaus (freistehend) Mehrfamilienhaus (Reihenhaus)
Jahr des Errichtung:	*
Wohneinheiten:	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Gebäudenutzfläche:	* m²
Leerstand 2009:	* m²  in  12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1  Monaten
Leerstand 2010:	* m²  in  12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1  Monaten
Leerstand 2011:	* m²  in  12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1  Monaten
Leerstand 2012:	m²  in  2 1  Monaten
beheizte Kellerräume:	0 % 25 % 50 % 75 % 100 %
beheizte Dachgeschossräume:	0 % 25 % 50 % 75 % 100 %

5. Daten Heizung und Warmwasserversorgung

Hier geben Sie bitte Ihre Anlagedaten für Heizung und Warmwasserbereitung ein.

a) Heizungsanlage

Errichtungsjahr:	*
Energieart:	Gas Öl Kohle Holz Pellets

b) Warmwasserversorgung

Baujahr:	*
Energieart:	Gas Öl Kohle Holz Pellets

c) Erfassung der Energiemengen (Belege müssen ggf. vorgelegt werden)

Energieeinheit:	m³ Liter Tonne Raummeter kW
Warmwasserbereitung:	Energie im Gesamtenergieverbrauch enthalten Energie nicht im Gesamtenergieverbrauch enthalten
Warmwasserversorgung:	über Elektrodurchlauferhitzer nicht über Elektrodurchlauferhitzer
Verbrauch 2009:	*
Verbrauch 2010:	*
Verbrauch 2011:	*
Verbrauch 2012:
Sonstige Mitteilungen und Hinweise:
Infos zur Thermographie des Gebäudes:	Untersuchung der Wärmedämmung Schimmelpilz Thermographie Blower-Door

* Obligatorische Angaben